Ваше имя на данной Интернет странице :
Вы можете выступать под любым именем. Кто-то предпочитает использовать имя и инициал фамилии, кто-то выступает под псевдонимом, или же пользуется своим настоящим именем. В Интернете последнее связано с определенным риском.

Адрес Вашей электронной почты:
Если у нас возникнут вопросы по поводу Вашей истории, мы свяжемся с Вами по указанному Вами адресу. Ваш электронный адрес не будет опубликован без Вашего разрешения.

Публикация электронного адреса: М ожно ли указать Ваш адрес в приложении к Вашей истории? Возможно, это вызовет получение ненужной Вам почты. С другой стороны, зная адрес, заинтересованные читатели смогут связаться с Вами. Укажите внизу, Да или Нет:

ДА, адрес публиковать.
НЕТ, адрес не публиковать

Авторское право на публикацию:

Даете ли Вы Шелли Энз (Shelley Ensz), представителю организации "Склеродермия от "А" до "Я", экслюзивные и неограниченные права на публикацию Вашей истории на данном Интернет сайте? За Вами сохраняется право вносить изменения, или затребовать удаления истории, в любое время.

Указанное выше означает, что другие Интернет сайты могут давать ссылки на Вашу историю, но никто не имеет права ее опубликовать без предварительного письменного согласия с нашей стороны. Авторские права нам необходимы лишь для того, чтобы посетители нашего Интернет сайта читали истории в оригинале, а не просто "пересказы" из других мест.

Вышеуказанное относится только к данной версии Вашей истории, сохраняя за Вами право публиковать другие версии в любом печатном издании. Укажите внизу Да или Нет :

ДА, я предоставляю право на публикацию .
НЕТ (Дальше не продолжайте, или отправьте послание email Shelley с вопросами по поводу вышеуказанного.)

Предоставляете ли Вы организации: International Scleroderma Network

право на публикацию Вашей отредактированной истории в издании:

Voices of Scleroderma book series а также в рекламных материалах, связанных с изданием данной серии? В настоящее время идет отбор материалов для тома 3, заявки принимаются до 15 июня 2003 г.

Ваш отказ не препятствует публикации истории на данном Интернет сайте. Вышеуказанное предложение не относится к новым версиям ранее опубликованных материалов . По всем вопросам, связанным с книжной серией, обращайтесь: email Judith Thompson

В качестве платы за публикацию в книжной серии мы бесплатно отправим вам том, в котором Ваша история была опубликована. Отметьте внизу Да или Нет :

ДА, я даю разрешение на публикацию моей истории в книжной серии "Голоса склеродермии" . Прошу выслать бесплатное издание с опубликованной историей по следующему адресу:

НЕТ, историю в книге не публиковать. (По всем вопросам, связанным с книжной серией, обращайтесь: email Judith Thompson.)

Пациентам: Каков Ваш диагноз? Диагноз необходим для сортировки поступающих историй, и будет опубликован вместе с историей. Примеры диагноза: диффузная склеродермия, лимитированная, кольцевидная, линейная, CREST-синдром, перекрестная, синдром Рейно, диагноз не определен, пульмональный фиброз, красная волчанка вместе с возможной склеродермией, и др.

Перечислите все диагнозы, если хотите, посылая нам историю. Внизу же, пожалуйста, отметьте только основной диагноз(ы). Как уже отмечалось, вы можете редактировать свою историю в любое время, включая изменение диагноза.

Ухаживающим за больным/друзьям/родственникам: отметьте внизу степень родства/знакомства с описываемым пациентом, например: "Супруга больного диффузной склеродермией", "Ухаживаю за пациентом с кольцевидной склеродермией", "Мать больного линейной склеродермией", "Вдова больного склеродермией", "Друг больного MCTD".

Диагноз или степень родства/знакомства: